ফরম-৫
পিরেবশগত ছাড়প ɖ ছাড়প ɖ নবায়েনর আেবদনপ.
[িবিধ ২২ এর উপ-িবিধ (১) ɘ̌Ε ]
বরাবর,
জনাব,
আিম আমার িব Α মান িশ ˾ ɛ িত ̎ ান/ ɛ কে ˾ র জ Γ িনে ˨ ɛ দ ʯ ত ΐ ািদসহ কাগজপ ɖ জমা ɛ দান কিরয়া পিরেবশগত ছাড়প ɖ
নবায়েনর জ Γ আেবদন কিরেতিছ:
1. িশ ˾ ɛ িত ̎ ান/ ɛ কে ˾ র নাম: ....................................................................................................
2. িশ ˾ ɛ িত ̎ ান/ ɛ কে ˾ র ɬ কানা: ................................................................................................
3. (ক) িশ ˾ ɛ িত ̎ ােনর ǯɻ ে ɖ উৎপািদত পে Ώ র নাম ও পিরমাণ (ৈদিনক/মািসক): ......................................
(খ) ɛ̜ ািবত ɛ কে ˾ র ɻ ে ɖ ɛ কে ˾ র ɛ ধান কায ȟ Ɉ ম: ........................................................................
4. পিরেবশগত ছাড়প ɖ জািরর ̤ ারক ন ͯ র:...........................................................তািরখ:........../........./.............
5. সব ȟ েশষ নবায়েনর তািরখ:............../.............../.................. ǯ ময়াদ উ ʯ ীেণ ȟ র তািরখ:........./.........../....................
6. ɛ কে ˾ র িবিনেয়া গҍ ত অথ ȟ :..................................................... টাকা
7. ছাড়প ɖ নবায়ন িফ বাবদ ɛ েদয় অথ ȟ :
ǯɑ জারী চালান ন ͯ র: ..............................................., তািরখ: ........./.........../................
Ε াংেকর নাম: ......................................................, শাখা: ......................................................
8. ছাড়প ɖ নবায়ন িফ’র উপর ӑ সক বাবদ ɛ েদয় অথ ȟ :
ǯɑ জারী চালান ন ͯ র: ..............................................., তািরখ:............./............./...................
Ε াংেকর নাম: ......................................................, শাখা: ......................................................
9. কারখানা বা ɛ কে ˾ র কায ȟ Ɉ ম:
কারখানা/ ɛ কে ˾ র বত ȟ মান
কায ȟ Ɉ ম
o চা ӗ o ব ː o ব ː থািকেল উহার তািরখ:
........../.........../......................
কারখানার উৎপাদন ɛ ি Ɉ য়া
বা ɛ কে ˾ র কায ȟ Ɉ েমর
ǯ কােনা পিরবত ȟ ন হইয়ােছ
িকনা?
o হ ɇϲ o না o হ ɇϲ হইেল ত ΐ ɛ দান ক Ͱ ন:
..........
উপ পিরচালক ...........................
.............
পিরেবশ অিধদপ্তর ........................
.....
মা আ ..................
েমনা সব্প্ন টাওয়ার (চত .............. ু
থর্ তলা), পূবর্ লামাপাড়া
(খান সােহব ওসমান আলী েস্টিডয়ােমর পূবর্ পােশব্র্), ফতুল্লা, নারায়ণগঞ্জ
িনক্কা বাংলােদশ েকা. িলঃ
লট নংঃ িস৬, বাংলােদশ েস্পশাল েইকািনমক েজােন (িব এস ই েজট), েসানপাড়া, পাঁচরুখী রূ পগঞ্জ
আড়াইহাজার, নারায়ণগঞ্জ-১৪৬০, বাংলােদশ
NEOCRYSTAL BC - 4500
NEOCRYSTAL BD - 2000
৫,০০০ েকিজ
৫,০০০ েকিজ
ৈদিনক
ৈদিনক
২৪-১১৯৯০১ ২৩ ০৪ ২০২৫
৭ িম ি লয়ন মািকন ডলার
কারখানা িনমর্াণ কাজ চলমান িবধায় েকােনা রকম কাযর্কর্ম শুরু হয়িন
।
২২ ০৪ ২০২৫
10. কারখানার উৎপাদন ɛিɈয়া বা ɛকে˾র কায ȟɈেমর ফেল ӡ̌ বজȟɇ:
বেজȟɇর ধরন িববরণ পিরমাণ (................/ৈদিনক)
সাধারণ কɬন বজȟɇ
তরল বজȟɇ
বায়বীয় বজȟɇ
Ңঁিকӆণ ȟ বজȟɇ (Hazardus waste)
অΓাΓ বজȟɇ
11. তরল বজȟɇ পিরেশাধনাগার (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ :
ইɪিপর পিরেশাধন
ɻমতা
........... ঘন িমটার/ৈদিনক ইɪিপর
ধরন
o রাসায়িনক
o ǰজব রাসায়িনক
o বােয়ালিজকɇাল
o অΓাΓ
ǯ˝া - িমটার অΑকার তািরখ অΑকার
িরিডং
ǯমাট ɛবাহ ( ঘন িমটার )
ӆব ȟবত̭ তািরখ ӆব ȟবত̭
িরিডং
ইɪিপ হইেত ӡ̌ ̥
াজ Εব̝াপনা
িডওয়াটািরং o
সংরɻণ o
পিরতɇজন o
তরল বজȟɇ ҙড়াˉ িনগ ȟমন ̝ ল o
ইɪিপর কায ȟকািরতা o ইɪিপ চলমান o ইɪিপ বː
12. তরল বেজȟɇর িবে̈িষত ফলাফল (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ): সব ȟেশষ ɛা˖ ফলাফল সংӔɳ কিরেত হইেব।
13. বাөҽষণ িনয়ˈণ Εব̝া :
Όাসীয়
িনগ ȟমেনর উৎস
o বয়লার ( ́ ালািন :
কয়লা / িডেজল / Όাস )
o ফােন ȟস / ̤ ɇা˷ার o পালভািরেজশশন / Ɋাইি˅ং
o বািফং / েমটাল পিলিশং o অɇািসিডক িফউম o িমিɼং / Material Handing
o ̲ িকং / িকেচন ইিমশন o o
o o o
বাөҽষণ িনয়ˈণ o িচমনী ( ӎিম / ছাদ হইেত
উʎতা ............. িম.)
o ওেয়ট ̕ াবার /
ইএসিপ
o ডা̙ কােলɰর ( Εাগ িফ˷ার /
সাইেɶান )
o চɇােনলাইেজশন : Έড , ডািɰং এবং সাকশান
Εব̝া
o িনয়ˈণ Εব̝া : সাইেɶান / ওেয়ট ̕ াবার /
..........................
o চҶিদ ȟক হইেত ǯঘিরয়া
ǯফলা
o পািন ǯ̟
o ɓাই এɼɑাকশন
কাম Εাগ িফ˷ার
o ǯɶাজড ǯব˷ কনেভয়র
14. Όাসীয় িনঃসরেণর িবে̈িষত ফলাফল ( ɛেযাজɇ ǯɻেɖ ): সব ȟেশষ ɛা˖ ফলাফল সংӔɳ কিরেত হইেব।
15. শˠ Ҽষণ িনয়ˈণ Εব̝া ( ɛেযাজɇ ǯɻেɖ ):
শˠ ҽষেণর উৎস ৹
৹
৹
শˠ ҽষণ িনয়ˈণ Εব̝া
পিরমাপҍত শেˠর মাɖা o সব ȟেশষ ɛা˖ ফলাফল সংӔɳ
েধৗতকরণ/পিরষ্কারকরণ, গৃহস্থালী ১৭১৭.১৪ (িবষাক্ত ২.৮৬ িলঃ, সাধারণ ৭১৪.২৮
িল:)
(পর্েযাজয্ নয় )
Geocycle ( Proposed vendor for waste collection
(পর্েযাজয্ নয় )
(পর্েযাজয্ নয় )
(পর্েযাজয্ নয় )
(পর্েযাজয্ নয় )
16. অΓাΓ বজȟɇ Εব̝াপনা :
কɬন বজȟɇ Εব̝াপনা o ডাি˫ং / Ιা˅ িফিলং
o ӅনচɈায়ন
o কে˫াি̙ং
o িবɈয়
o
o িনয়িˈত ইনিসেনেরশন
o ǯপাড়ােনা
o
পয়ঃবজȟɇ Εব̝াপনা o ǯসপɪক াংক
o এসɪিপ
o গণ পয়ঃবজȟɇ িন̖াশন
ɛণািলেত অপসারণ ৹
৹
17. ǯপশাগত ·া̝ɇ ও িনরাপʯা :
Εিɳগত ӟরɻা সামɊী
Εবহার
o Ӌট
o হɇালেমট
o এেɛান / উপӔɳ ǯপাশাক
o ডা̙মা̖
o ǯরে̡েরেটাির মা̖
o ǯসফɪ ʃাস
o হɇা˅ ʃাভস
o ফা̙ȟ এইড
৹
৹
18. িজেরা িডসচাজȟ পিরক˾না ( ɛেযাজɇ ǯɻেɖ ):
িজেরা িডসচাজȟ পিরক˾না অҳেমাদন
করা হইয়ােছ কী না ?
o হɇϲ o না
িজেরা িডসচাজȟ পিরক˾না
অӂেমািদত হইেল
o অӂেমাদেনর তািরখ
......../............./............
o বা̜বায়ন সমাি˖র তািরখ
......../............./............
িজেরা িডসচাজȟ পিরক˾না বা̜বায়ন -
সংɈাˉ িববরণ িদন :
আিম এই মেমȟ ǯঘাষণা কিরেতিছ ǯয , এই আেবদনপেɖ ɛদʯ তΐািদ আমার জানামেত সতɇ এবং ইহােত ǯকােনা তΐ ǯগাপন বা
িবҍত করা হয় নাই।
উেΑাɳার ·াɻর (িসলেমাহরসহ)
নাম:
ɬকানা:
ǯফান:
ই - েমইল:
তািরখ:
ǯনাট:
* আেবদনকারী এই আেবদন ও সংӔɳ কাগজপেɖর ɛেতɇক Ӈ̎ায় ·াɻর কিরেবন।
(পর্েযাজয্ নয় )
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓
✓
িনজসব্ েসপিটক টয্াংক
BSEZ -মািলকানাধীন ETP
েকাটােরা তািকউিচ
লট নংঃ িস৬, বাংলােদশ েস্পশাল েইকািনমক েজােন (িব এস ই েজট), েসানপাড়া, পাঁচরুখী রূ পগঞ্জ আড়াইহাজার, নারায়ণগঞ্জ-১৪৬০, বাংলােদশ
০১৭৩৫৯০১৪১৭
ko - takeuchi@niccachemical . com
✓
✓
✓