-5. Personal Information Form Yuichi Miyai

Account Opening Officer (with Name Seal, Signature & Date) Head of Branch/Operation Manager (with Name Seal, Signature & Date) Third Part: Applicant’s Personal Information (৩য় অংশঃ আবেদনকারীর ব্যক্তিগত তথ্য) Self Attested Photo গ্রাহককতর্র্ৃক সত্যায়িত ছবি Photo of Nominee attested by Account Holder হিসাবধারী কতৃর্ক মনোনীত ব্যাক্তির সত্যায়িত ছবি 1. Account No. ................................................................................................................................................... 2. Name of Account Holder (Block Letter):..... YUICHI MIYAI ............................................. 5. Spouse’s Name :....................................................................................... 6. Date of Birth: .... 0 8 June 1978 .................................... 7. Nationlity :............. Japanese .......................................8. Gender: Male Female Others 9. Resident Status : Resident Non-Resident (If needed instructions on Guideline of Foreign Exchange transactions to be followed) 10. Occupation (Details): ................................................................. Relation with Organization: .......................................................................... 11. Electronic Tax ID (E-TIN) No :.......................................................(Proof of submission of Tax Return) 12. a) Present Address : House......................... Road/Vill..............................................................P.O:.................................Thana:........................... District:.....................................................Phone/Mobile No:.. ...................................... ........... E-mail: ..... ...................................... ...................... b) Permanent Address: House......................... Road/Vill..............................................................P.O:.................................Thana:........................... 13. Identification Document: National ID card No/Passport No/Birth Registration Certificate No: ............................................................ 14. Share Holdings (%): .............................................................................................................................................................................................. I/We undersigned, declare that the information provided above is true. I/We will provide necessary information/ documents on ফবসধহফ ড়ভ ইধহশ. আমি/আমরা স্বজ্ঞানে ঘোষনা করছি যে, উলেস্নখিত তথ্যাদি সত্য। আমি /আমরা ব্যাংকের চাহিদা মোতাবেক প্রয়োজনীয় তথ্য/দলিলাদি সরবরাহ করব। উবপষধৎধঃরড়হ ্‌ ঝরমহধঃঁৎব: (ঘোষণা ও স্বাক্ষর) Applicant’s name, designation, signature and date: হিসাব নম্বর wnmve cwiPvjbvKvixi bvg: স্বামী/স্ত্রীর নাম জন্ম তারিখ wcZvi bvg gvZvi bvg RvZxqZv নিবাসী অবস্থা পেশার (বিস্তারিত) ইলেকট্রনিক ট্যাক্স আইডি (ই�টন) নম্বর: ট্যাক্স রিটার্ন জমা দেওয়ার প্রমাণপত্র হ্যাঁ না (যদি থাকে, মূল্যায়নের বছর) (বর্তমান �ঠকানা) (পোষ্ট) (থানা) (জেলা) (ফোন/মোবাইল নম্বর) (ই-মেইল) (বর্তমান �ঠকানা) (পোষ্ট) (থানা) (জেলা) পরিচিতি পত্রঃ জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর /পাসপোর্ট নম্বর / জন্ম নিবন্ধন নম্বর শেয়ার হোল্ডিং (%) (ফোন/মোবাইল নম্বর) (ই-মেইল) (প্রতিষ্ঠানের সাথে স�্পর্ক) wbevmx লিঙ্গ পুরুষ মহিলা অন্যান্য অনিবাসী (প্রয়োজনে বৈদেশিক মুদ্রা লেনদেনের নির্দেশিকা অনুসরণ করতে হবে) আবেদনকারীর নাম, পদবী, স্বাক্ষর এবং তারিখ Name : .................................................................................................................................................................. Father’s Name : ................................................................................................................................................... Mother’s Name : ................................................................................................................................................. Identification Document: NID/Passport/Birth Certificate/Others:......................................................... Gender: ...............................................................................................Date of Birth:............................... Present & Permanent Address................................................................................................................. Mobile No:......................................... Relationship with Account Holder:.............................................. % of Nomination........................ bvg: wcZvi bvg: gvZvi bvg: পরিচিতি পত্রঃ জাতীয়পরিচয়পত্র/পাসপোর্ট/জন্ম সনদ/ অন্যান্য লিঙ্গ: জন্ম তারিখ: বর্তমান এবং স্থায়ী �ঠকানা: মোবাইল নম্বর: একাউন্টধারীর সাথে স�্পর্ক শতকরা হার % (If the account holder is a foreign citizen, a copy of passport with visa must be received) yes No [If yes, Assesment Year] (সড়ক/গ্রাম) (সড়ক/গ্রাম) (evox) (evox) ঘড়সরহবব ওহভড়ৎসধঃরড়হ (ভড়ৎ ঝড়ষব ঢ়ৎড়ঢ়ৎরবঃড়ৎংযরঢ় ড়হষু): নমিনীর তথ্য (শুধুমাত্র একক মালিকানাধীন প্রতিষ্ঠানের জন্য) Bangla (evsjv) :..... ইউইিচ িময়াই ............................................................................. Page 3 of 4 If Nominee/Nominees is/are minor at the time of death of the account holder/holders information of recipient(s) of deposit as per Bank ঈড়সঢ়ধহরবং অপঃ, ১৯৯১ ঝবপঃরড়হ ১০৩(২): যদি ব্যাংক কো�্পানি আইন, ১৯৯১ ধারা ১০৩ (২) অনুযায়ী অ্যাকাউন্ট ধারক/ধারকদের মৃত্যুর সময় নমিনী/নমিনীরা নাবালক হয়। Name :........................................................ Father’s/Spouse Name:......................................................... Date of Brith:................................... Present Address:.........................................................................................................................Relationship with Nominee:............................. bvg বর্তমান �ঠকানা মনোনীত ব্যক্তির সাথে স�্পর্ক পিতার/স্বামী বা স্ত্রীর নাম জন্ম তারিখ ✓ ✓ Business Chairman TT2785804 ✓ Yuichi Miyai , Chairman Yoshinobu Miyai 3. Father’s Name :..... .... .................... ............................................. 4. Mother’s Name :... Tokiko Miyai .................................. 113-1 Daionji, Kunisaki-machi, Kunisaki-shi, Oita 873-0646 Japan Japan 113-1 Daionji, Kunisaki-machi, Kunisaki-shi, Oita 873-0646 +810454878947 bonzaru-mbpp@car.ocn.ne.jp N/A Kana Miyai