Personal Information Form Hisayoshi Hirasawa

Account Opening Officer (with Name Seal, Signature & Date) Head of Branch/Operation Manager (with Name Seal, Signature & Date) Third Part: Applicant’s Personal Information (৩য় অংশঃ আবেদনকারীর ব্যক্তিগত তথ্য) Self Attested Photo গ্রাহককতর্র্ৃক সত্যায়িত ছবি Photo of Nominee attested by Account Holder হিসাবধারী কতৃর্ক মনোনীত ব্যাক্তির সত্যায়িত ছবি 1. Account No. ................................................................................................................................................... 2. Name of Account Holder (Block Letter): HISAYOSHI HIRASAWA .................... 3. Father’s Name :. ............................. .................... 4. Mother’s Name :.... Mine Kimiyo ................................................... 5. Spouse’s Name :... .......... ...................................................................... 6. Date of Birth: .... 0 4 / 05/19 71 . .................................................. 7. Nationlity :............................. Japanese .... .....................................................8. Gender: Male Female Others 9. Resident Status : Resident Non-Resident (If needed instructions on Guideline of Foreign Exchange transactions to be followed) 10.Occupation (Details): ............Business........................................... Relation with Organization: ....... Chairman ........................... 11. Electronic Tax ID (E-TIN) No :.......................................................(Proof of submission of Tax Return) 12. a) Present Address : House......................... Road/Vill..............................................................P.O:.................................Thana:........................... District:.....................................................Phone/Mobile No:.. ＋ 81-80-5679-2057 ..... E-mail: h.hirasawa@saetta.co.jp ...................................... b) Permanent Address: House......................... Road/Vill..............................................................P.O:.................................Thana:........................... 13. 14. Share Holdings (%): .............................................................................................................................................................................................. I/We undersigned, declare that the information provided above is true. I/We will provide necessary information/ documents on ফবসধহফ ড়ভ ইধহশ. আমি/আমরা স্বজ্ঞানে ঘোষনা করছি যে, উলেস্নখিত তথ্যাদি সত্য। আমি /আমরা ব্যাংকের চাহিদা মোতাবেক প্রয়োজনীয় তথ্য/দলিলাদি সরবরাহ করব। উবপষধৎধঃরড়হ ্‌ ঝরমহধঃঁৎব: (ঘোষণা ও স্বাক্ষর) হিসাব নম্বর wnmve cwiPvjbvKvixi bvg: স্বামী/স্ত্রীর নাম জন্ম তারিখ wcZvi bvg gvZvi bvg RvZxqZv নিবাসী অবস্থা পেশার (বিস্তারিত) ইলেকট্রনিক ট্যাক্স আইডি (ই�টন) নম্বর: ট্যাক্স রিটার্ন জমা দেওয়ার প্রমাণপত্র হ্যাঁ না (যদি থাকে, মূল্যায়নের বছর) (বর্তমান �ঠকানা) (পোষ্ট) (থানা) (জেলা) (বর্তমান �ঠকানা) (পোষ্ট) (থানা) (জেলা) পরিচিতি পত্রঃ জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর /পাসপোর্ট নম্বর / জন্ম নিবন্ধন নম্বর শেয়ার হোল্ডিং (%) (ফোন/মোবাইল নম্বর) (ই-মেইল) (প্রতিষ্ঠানের সাথে স�্পর্ক) wbevmx লিঙ্গ পুরুষ মহিলা অন্যান্য অনিবাসী (প্রয়োজনে বৈদেশিক মুদ্রা লেনদেনের নির্দেশিকা অনুসরণ করতে হবে) Name : .................................................................................................................................................................. Father’s Name : ................................................................................................................................................... Mother’s Name : ................................................................................................................................................. Identification Document: NID/Passport/Birth Certificate/Others:......................................................... Gender: ...............................................................................................Date of Birth:............................... Present & Permanent Address................................................................................................................. Mobile No:......................................... Relationship with Account Holder:.............................................. % of Nomination........................ bvg: wcZvi bvg: gvZvi bvg: পরিচিতি পত্রঃ জাতীয়পরিচয়পত্র/পাসপোর্ট/জন্ম সনদ/ অন্যান্য লিঙ্গ: জন্ম তারিখ: বর্তমান এবং স্থায়ী �ঠকানা: মোবাইল নম্বর: একাউন্টধারীর সাথে স�্পর্ক শতকরা হার % (If the account holder is a foreign citizen, a copy of passport with visa must be received) yes No [If yes, Assesment Year] (সড়ক/গ্রাম) (সড়ক/গ্রাম) (evox) (evox) ঘড়সরহবব ওহভড়ৎসধঃরড়হ (ভড়ৎ ঝড়ষব ঢ়ৎড়ঢ়ৎরবঃড়ৎংযরঢ় ড়হষু): নমিনীর তথ্য (শুধুমাত্র একক মালিকানাধীন প্রতিষ্ঠানের জন্য) Bangla (evsjv) :.................................................................................................... Page 3 of 4 If Nominee/Nominees is/are minor at the time of death of the account holder/holders information of recipient(s) of deposit as per Bank ঈড়সঢ়ধহরবং অপঃ, ১৯৯১ ঝবপঃরড়হ ১০৩(২): যদি ব্যাংক কো�্পানি আইন, ১৯৯১ ধারা ১০৩ (২) অনুযায়ী অ্যাকাউন্ট ধারক/ধারকদের মৃত্যুর সময় নমিনী/নমিনীরা নাবালক হয়। Name :........................................................ Father’s/Spouse Name:......................................................... Date of Brith:................................... Present Address:.........................................................................................................................Relationship with Nominee:............................. bvg বর্তমান �ঠকানা মনোনীত ব্যক্তির সাথে স�্পর্ক পিতার/স্বামী বা স্ত্রীর নাম জন্ম তারিখ ✓ 102 2-4-3 Amanuma,Suginami-ku, Tokyo,Japan 102 2-4-3 Amanuma,Suginami-ku, Tokyo,Japan District:.....................................................Phone/Mobile No:.. ＋ 81-80-5679-2057 E-mail: ......................... ....................... h.hirasawa@saetta.co.jp Identification Document: National ID card No/Passport No/Birth Registration Certificate No: ....... TM0672923 ........................... ✓ ✓ Applicant’s name, designation, signature and date: আবেদনকারীর নাম, পদবী, স্ব াক্ষর এবং তারিখ Hisayoshi Hirasawa, Chairman Account Opening Officer (with Name Seal, Signature & Date) Head of Branch/Operation Manager (with Name Seal, Signature & Date) ৪:য চধৎঃ ঋড়ৎবরমহ অপপড়ঁহঃ ঞধী ঈড়সঢ়ষরধহপব অপঃ (ুঋঅঞঈঅচ্) ৪র্থ অংশ: বৈদেশিক হিসাবের (কর বিষয়ক আইন) Account Opening Form Supplement (use additional copies, if required) This form must be completed by any individual/non-individual/entity who wishes to open a Bank Account/have been maintaining one. Account Number Name Country of Residence/Registration Country of Birth/Incorporation Please check” “ ‘Yes’ or ‘No’ for each of the following questions 1. Are you a U.S. Resident? 2. Are you a U.S. Citizen? 3. Do you hold a U.S. Permanent Resident Card (Green Card)? 4. Is your entity a foreign entity where there is substantial ”US ownership”? i.e. 10% or more (for company/non-individuals) Yes / No I/we hereby confirm the information provided above is true, accurate & complete. Subject to applicable local laws, I/we hereby consent for Prime Bank PLC, Bangladesh or any of its affiliates (including branches (Collectively “the Bank”) to share my/our information’s with domestic/U.S. regulators or tax authorities where necessary to establish my/our tax liabilites in any jurisdiction. Where required by domestic or U.S. regulators or tax authorities, I/we consent and agree that the Bank may withhold from my/our account(s), such amounts as may be required according to applicable laws, regulations and directives. I/we undertake to notify the Bank within 30(thirty calendar days if there is a change in any information which I/we have provided to the Bank. আমি/আমরা এতদ্বারা নিশ্চিত করছি যে উপরোক্ত তথ্যাদি সত্য, নিভুর্ল এবং স�্পূর্ণ। প্রযোজ্য আইন সাপেক্ষে, আমি/আমরা এতদ্বারা প্রাইম ব্যাংক পিএলসি, বাংলাদেশ বা এর যেকোন সহযোগী (শাখা সহ) (সম্মিলিতভাবে ব্যাংক) আমার/আমাদের তথ্য দেশীয়/মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের অথবা ট্যাক্স কতৃপক্ষের সাথে শেয়ার করার জন্য সম্মতি দিচ্ছি। নিয়ন্ত্রক/ট্যাক্স কতৃর্পক্ষ আমার/আমাদের ট্যাক্স দায়গুলি যেকোন এখতিয়ার স্থাপন করতে পারবে। অভ্যন্তরীণ বা মার্কিন নিয়ন্ত্রক বা কর কতৃর্পক্ষের প্রয়োজন হলে, আমি সম্মতি দিচ্ছি যে ব্যাংক আমার/আমাদের হিসাব (গুলি) থেকে প্রযোজ্য আইন প্রবিধান এবং নির্দেশাবলী অনুসারে প্রয়োজনীয় অংকের টাকা/মুদ্রা আটকে রাখতে পারবে। আমি ব্যাংককে যে তথ্য বা উপাত্ত প্রদান করছি তাতে কোন পরিবর্তন হলে ৩০(ত্রিশ) ক্যালেন্ডার দিনের মধ্যে ব্যাংককে জানানোর অঙ্গীকার করছি। Applicant(s) name, designation, signature and date: হিসাব নম্বর হিসাব খোলার ফর্ম স�্পূরক (অতিরিক্ত কপি ব্যবহার করুন, যদি প্রয়োজন হয়) এই ফর্ম�ট অবশ্যই কোন ব্যক্তি/অ-ব্যক্তি/সত্তা দ্বারা পূরণ করতে হবে যারা এক�ট ব্যাংক হিসাব খূলতে চান/ ব্যাংক হিসাব রয়েছে। bvg বসবাসকারী দেশ জন্মভূমি/নিবন্ধিত দেশ হ্যাঁ না নিচের প্রতি�ট প্রশ্নের জন্য 'হ্যাঁ' অথবা 'না' �টক দিন আপনি কি মার্কিন যুক্তরাষ্ট্র নিবাসী? আপনি কি যুক্তরাষ্ট্রের নাগরিক? আপনি কি মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের স্থায়ী নিবাসী কার্ডধারী (গ্রীন কার্ড) আপনার সত্তা কি এক�ট বিদেশী সত্তা যেখানে যথেষ্ঠ মার্কিন মালিকানা রয়েছে? ১০% অথবা অধিক (কো�্পানী/অ-ব্যক্তির জন্য) আবেদনকারীর নাম, পদবী, স্বাক্ষর এবং তারিখ ঙঃযবৎ ঋধপরষরঃরবং অন্যান্য সুবিধাসমূহ Please enroll me in e-statement and SMS Service to receive transaction notification and other bank related information in my mobile ধহফ বসধরষ. দয়া করে আমাকে প্রাইম ব্যাংকের এসএমএস ব্যাংকিং সেবার জন্য তালিকাভূক্ত করুন, যার মাধ্যমে আমি লেনদেনের নো�টফিকেশন ও ব্যাংক স�্পর্কিত অন্যান্য তথ্যাদি আমার মোবাইল এবং ই-মেইলে পাবো। ণবং (হ্যাঁ) ঘড় (না) ণবং (হ্যাঁ) ঘড় (না) উবনরঃ ঈধৎফ ঞুঢ়ব (ডেবিট কার্ডের ধরন) ঈধৎফ জগ ঈড়ফব (কার্ড আরএম কোড) উবষরাবৎু ইৎধহপয (ডেলিভারী শাখা) উবনরঃ ঈধৎফ (ডেবিট কার্ড) (মোবাইল নম্বর) ঊ-সধরষ রহ ইষড়পশ খবঃঃবৎ (ই-মেইল বড় হাতের অক্ষরে) ঈযবয়ঁব ইড়ড়শ (চেক বই) https://www.primebank.com.bd/T&C-Conventional-Non-Individual-Account Page 4 of 4 Hisayoshi Hirasawa Japan Japan ✓ ✓ ✓ ✓ Mobile No. + ＋ 81-80-5679-2057 h.hirasawa@saetta.co.jp ✓ Hisayoshi Hirasawa , Chairman See Chapter 14 | Para 9 APP5IgO FORI,{ QA1Z (Fqw tt ttnclertuking to lte.firrnislted bt;.fitreign nationuls resiclent in fSangludesh attd t'otnltttntrs urrd .firm,s who,se head o//ices u'e. out,side Runglaclesh fbr tntinlatning hanlr uccount ) ]b. 'l'hc Ilauirgcr. (Nanre and ackiress ol llank) D.'lr Sir'. ll\Ye hercby, ccrtiiir that thc crcdits paid into mylour a.ccount u,ith.vonr bank rclate nomrally' to myiour trading busincss in Bangladesh onl,v and consisl of the fbllorving:- (f{ere ,slute the principul sowr.:e,y ./iotu whic'h '[ult* pttt'metrls itrlo the acc'ount ure derived, e.g. li{tvtu€nt,\ receit'cd.fbr gootls sold, ,\tilling generul nutw'e ol'good';). In consideration of' the llangladesh llank agreeing to dispense rvith rnyiour conrpletirtg Irorm A-7 rrr respect of'every credit to lnv,'crul accr)unt, other than fiom nou-resident acconnt, Irrve undertalie that Ill,\i'e n,ill not rnake ar.ailable to any llerson ol firm in llangladesh any for:eign cult-enc)i u,hich may be at nry/clur disposal, against reimburseirrent in Taka. r'vithout llrst having obtarnecl the perntission of tlre Banglatlesh Llank (through nn Authorised Dealer) by completing Forrrr A-7 in rl:spect ol the l'aka payment to rny/orlr account. Ii\\'e lurthcr agree to contplctc I'orrn,'\-7 in respect of anv paynlents into thc account rvhich may uot be directl.v conncrcted r.vith my/our trading aciivitics in }3angladesh. or n'lticlt rcpreserlt rcnrittances receirrecl fi'otu overseas. Yours t-aithtirlly, ,\ i gr r trt to't o_f ap p I i r: o nt Datcd Bangladesh.. \\re cerltty that to tlre best of oul kno'ur,ledge and belief the infbnralion given above is colrect. Slunqt and Signuture o/' rluthorised Deqler Note: Thrs tbrm shoulci be courpleted in orr original and subrnitted to the Authorised Dealer r'vitlt wltom the account is clesirecl to he opened fol being preselrred in th'^ respective accourlt openirrg tile. ✓ Gulshan , Branch Plot No. 6A, Block# CES (F), 72 Gulshan Avenue, Dhaka-1212, Bangladesh Hisayoshi Hirasawa TM0672923 Business Japa nese 102 2-4-3 Amanuma,Suginami-ku, Tokyo,Japan