Form 77 -

ফরম-৭৭ [ধারা ৩ক ও ৩২৬ এবং বিধি ৭(১), ৩৫৪, ৩৫৫(৩), ৩৫৬(২) ও ৩৫৭(১) দ্রষ্টব্য] কারখানা, শিল্প প্রতিষ্ঠান, বাণিজ্য প্রতিষ্ঠান, বাণিজ্যিক ব্যাংক ও বীমা প্রতিষ্ঠান,দোকান এবং ঠিকাদার সংস্থা েরজিিস্ট্রকরণ ও লাইসেন্স প্রাপ্তি বা নবায়ন/সংশোধন/ডুপ্লিকেট লাইসেন্স প্রাপ্তির আবেদনপত্র ১। (ক) কারখানা/ শিল্প প্রতিষ্ঠান/বাণিজ্য প্রতিষ্ঠান/বাণিজ্যিক ব্যাংক ও বীমা প্রতিষ্ঠান/দোকান/ ঠিকাদার সংস্থার পূণর্ নাম: (ইংরেজি): ........................................................................................................................................................................ (বাংলা): .......................................................................................................................................................................... (খ) পূর্ববর্তী নাম (যদি বর্তমান হইতে ভিন্নতর হইয়া থাকে)............................................................................................................... ২। অবস্থান: ঠিকানা: বাড়ী/েহাল্ডিং নং/গ্রাম: ........................................................ েরাড নং: .................................................................................... ডাকঘর: ........................................................................ থানা: ........................................................................................ উপজেলা: ......................................................................জেলা: ......................................................................................... ৩। ব্যবহৃত ভবনের স্বত্বাধিকারীর নাম ও ঠিকানা: ..................................................................................................................................... ৪। ব্যবসা/েসবা/ উৎপাদন প্রক্রিয়াসমূেহর ধরন: (ক) পূর্ববর্তী বার মাসে যা করা হইয়াছে (যদি বর্তমান হইতে থাকে): .................................................................................................. (খ) পরবর্তী বার মাসে যা করা হইবে: ..................................................................................................................................... ৫। বাংলাদেশ শ্রম আইন, ২০০৬ এর উদ্দেশ্য পূরণকল্পে প্রধান নির্বাহী/ব্যবস্থাপকের নাম:(প্রশাসনিক, তদারকি কর্মকর্তা বা ব্যবস্থাপনামূলক কাজে নিয়োজিত েকান ব্যক্তি) নাম: .......................................................................................................................................................... পিতার নাম: ................................................................................................................................................. জাতীয় পরিচয়পত্র নং: ..................................................................................................................................... স্থায়ী ঠিকানা: ................................................................................................................................................ ৬। ব্যবস্থাপনা কতৃর্পক্ষের নাম ও আবাসিক ঠিকানা: (ক) মালিক/েচয়ারম্যান: ................................................................ (খ) ব্যবস্থাপনা পরিচালক: ............................................................. (গ) পাবলিক েকাম্পানির ক্ষেত্রে পরিচালকবৃন্দ: ............................................. (ঘ) প্রাইভেট েকাম্পানির ক্ষেত্রে শেয়ারহোল্ডারবৃন্দ:.......................................................... (ঙ) অংশীদার/স্বত্বাধিকারীবৃন্দ:..................................................................................... ৭। সংস্থাপিত বা সংস্থাপনের জন্য প্রস্তাবিত বিদ্যুৎ শক্তির ধরন ও েমাট পরিমাণ (বিদ্যুৎ উৎপাদন স্টেশন ব্যতীত অন্য সকল ক্ষেত্রে) বিদ্যুৎ শক্তির ধরন...................................পরিমাণ..............................কিলোওয়াট আওয়ার (কঠঅ) ৮। বর্তমান বৎসরে যে েকান দিন নিয়োজিত শ্রমিক/কর্মচারীর (ঠিকাদার কতৃর্ক সরবরাহকৃত শ্রমিকসহ) সর্বোচ্চ সংখ্যাঃ. প্রাপ্তবয়স্ক: পুরুষ:...................................................................... মহিলা:.......................................................................................... কিশোর : পুরুষ:....................................................................... মহিলা:.......................................................................................... শিশু-কিশোর: ছেলে:.................................................................. মেয়ে:........................................................................................... সর্বেমাট: ................................................................................................................................................................................... ৯। পূর্ববর্তী বৎসরে নিয়োজিত ছিল এমন সর্বাধিক শ্রমিক/কর্মচারীর সংখ্যা (ঠিকাদার কতৃর্ক সরবরাহকৃত শ্রমিকসহ)ঃ.......................................................... ১০। (ক) মহাপরিদর্শক কর্তৃক কারখানার লে-আউট প্লান সর্বশেষ অনুমোদনের সূত্র নং ও তারিখ (কারখানার ক্ষেত্রে)ঃ........................................................ (খ) প্রতিষ্ঠান হিসাবে ব্যবহৃত ভবনের/ভাড়াকৃত ভবনের স্থানীয় কতৃর্পক্ষ কর্তৃক ভবনের নক্সা অনুমোদনের সূত্র নং ও তারিখ................এবং উক্ত ভবনে উহার অবস্থান ও পরিমাণ (অবস্থানের লে-আউট প্লান সংযুক্ত করুন)...................................................................... ১১। ২০ ....সনের ৩০ জুন সমাপ্ত অর্থ বৎসরের জন্য লাইসেন্স/নবায়ন/সংশোধন/ডুপ্লিকেট ফি'র পরিমাণ টাকা.................................(কথায়)......................................................................................... েট্রজারি চালান নং...........................তারিখ..........................ব্যাংকের নাম ( শাখাসহ) ........................................................... ১২। েরজিস্ট্রীকৃত কারখানা/প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে, মূল লাইসেন্সের নম্বর ও তারিখ:................................................................................... ........................................... তারিখ: ............................ মালিক/প্রধান নির্বাহী/ব্যবস্থাপকের স্বাক্ষর সংযুক্ত করুন : ১। ট্রেড লাইসেন্সের কপি। ২। ভাড়ার চুক্তি/জমির খারিজের কপি। ৩। জাতীয় পরিচয়পত্রের (মালিক/এমডি/সিইও/ব্যবস্থাপক) কপি। ৪। বিদু্যেতর ডিমান্ড েনাট (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ৫। েমমোরেন্ডাম অফ আটিের্কল/অংশিদারী চুক্তির কপি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ৬। সয়েল টেস্ট রিপোর্ট (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ৭। স্বীকৃত প্রকৌশলী/প্রকৌশল সংস্থা কতৃর্ক প্রণীত স্ট্রাকচারাল ডিজাইন/ড্রইং (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ৮। স্বীকৃত প্রকৌশলী/প্রকৌশল সংস্থা কতৃর্ক েলাড বিয়ারিং ক্যাপাসিটি সনদ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ৯। স্বীকৃত প্রকৌশলী/প্রকৌশল সংস্থা কতৃর্ক ভবন নির্মাণের সনদ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ১০। প্রতিষ্ঠান হিসাবে ব্যবহৃত ভবনের স্থানীয় কর্তৃপক্ষ কর্তৃক অনুমোদিত ভবনের নক্সার কপি ও অনুমোদনপত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) এবং অবস্থানের লে-আউট প্লান। ১১। পরিবেশ অধিদপ্তরের ছাড়পত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ১২। ফায়ার লাইসেন্স (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ১৩। বয়লার লাইসেন্স (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ১৪। মূল লাইসেন্স (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ১৫। কারখানা লে-আউট প্লান অনুমোদনের কপি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ১৬। কারখানা/প্রতিষ্ঠানের শ্রমিক/কর্মচারীর তালিকা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)। ১৭। েট্রজারি চালান প্রদানের মূল কপি। (লাইসেন্স ফি চালান েকাড: ১-৩১৪৩-০০০০-১৮৫৪)