ফরম - ৩
অব̝ানগত ছাড়পɖ/পিরেবশগত ছাড়পɖ এর জΓ আেবদনপɖ
[ িবিধ ৯ এর উপ - িবিধ (১) , িবিধ ১০ এর উপ - িবিধ (১) , িবিধ ১১ এর উপ - িবিধ (১) , িবিধ ১২ এর উপ - িবিধ (১) ,
িবিধ ১৪ এর উপ - িবিধ (১) ও িবিধ ২৩ এর উপ - িবিধ (৪) ɘ̌Ε]
িশ˾ ɛিত̎ােনর জΓ
বরাবর ,
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
জনাব ,
আিম আমার ɛ̜ািবত িশ˾ ɛিত̎ান/িবΑমান িশ˾ ɛিত̎ান এর জΓ িনে˨ ɛদʯ তΐািদসহ কাগজপɖ জমা ɛদান কিরয়া
অব̝ানগত/পিরেবশগত ছাড়পɖ এর জΓ আেবদন কিরেতিছ :
১। িশ˾ ɛিত̎ােনর নাম :
( ক) িশ˾ ɛিত̎ােনর অব̝ানগত ɬকানা :
( খ) অিফেসর বতȟমান ɬকানা :
২। ( ক) ɛ̜ািবত িশ˾ ɛিত̎ান :
( অ) স˯াΕ ɛক˾ Εয় :
( আ) জিমর পিরমাণ :
( ই) িনমȟাণ ʹͰর স˯াΕ তািরখ :
( ঈ) িনমȟাণ সমাি˖র স˯াΕ তািরখ :
( উ) িশ˾ ɛিত̎ােনর পরীɻাӒলক উৎপাদেনর স˯াΕ তািরখ :
( খ) িবΑমান িশ˾ ɛিত̎ান :
( অ) িশ˾ ɛিত̎ােনর ǯɻেɖ পরীɻাӒলক উৎপাদন ʹͰর তািরখ :
( আ) ǯমাট িবিনেয়াগҍত অথ ȟ :
৩। ɛ̜ািবত ɛক˾ পিরেবশগত সংকটাপˑ এলাকাӎɳ িকংবা তফিসল - ৯ এ বিণ ȟত িনিষʺ এলাকার অˉӎȟɳ কী না :
৪। উৎপˑ ɘেΕর নাম ও পিরমাণ (ৈদিনক/মািসক/বািষȟক) :
িনক্কা বাংলােদশ েকা. িলঃ
লট নংঃ িস৬, বাংলােদশ েস্পশাল েইকািনমক েজােন (িব এস ই েজট),
েসানপাড়া, পাঁচরুখী রূ পগঞ্জ আড়াইহাজার, নারায়ণগঞ্জ-১৪৬০, বাংলােদশ
লট নংঃ িস৬, বাংলােদশ েস্পশাল েইকািনমক েজােন (িব এস ই েজট),
েসানপাড়া, পাঁচরুখী রূ পগঞ্জ আড়াইহাজার, নারায়ণগঞ্জ-১৪৬০, বাংলােদশ
িনক্কা বাংলােদশ েকা. িলঃ
৭ িমিলয়ন মািকন ডলার
১৩,৬০ ২ বগর্ িমটার
১ েফবর্ুয়ারী ২০২৪
৩১ িডেসমব্র ২০২৪
১ জানুয়ারী ২০২৫পর্
েযাজয্ নয়
না
NEOCRYSTAL BC
- 4500
NEOCRYSTAL BD-2000
৫,০০০ েকিজ
৫,০০০ েকিজ
ৈদিনক
ৈদিনক
৭ িমিলয়ন ইউ এস ডলার
উপ পিরচালক
পিরেবশ অিধদপ্তর
মা আেমনা সব্প্ন টাওয়ার (চতুথর্ তলা), পূবর্ লামাপাড়া
(খান সােহব ওসমান আলী েস্টিডয়ােমর পূবর্ পােশব্র্), ফতুল্লা, নারায়ণগঞ্জ
৫। (ক) কϲচামােলর নাম ও পিরমাণ (ৈদিনক/মািসক/বািষȟক) :
( খ) কϲচামােলর উৎস :
৬। (ক) ǰদিনক পািন Εবহােরর পিরমাণ :
( খ) পািনর উৎস :
৭। (ক) ́ ালািনর নাম ও পিরমাণ (ৈদিনক/মািসক/বািষȟক) :
( খ) িবҼɇৎ Εবহােরর পিরমাণ (িকেলাওয়াট ঘʤায়) এবং িবҼɇেতর উৎস :
৮। (ক) িশ˾ ɛিত̎ােনর ǯলােকশন Ζাপ :
( খ) ǯল - আউট ˚ɇান (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ , বজȟɇ পিরেশাধনাগাের অব̝ান িনেদ ȟিশত) :
৯। (ক) উৎপাদন ɛিɈয়ার িববরণ :
( খ) উৎপাদন ɛিɈয়ার ǯ˝া - ডায়াɊাম :
১০। (ক) কɬন বেজȟɇর ɛҍিত :
( খ) ǰদিনক স˯াΕ কɬন বেজȟɇর পিরমাণ :
১১। (ক) ǰদিনক স˯াΕ তরল বেজȟɇর পিরমাণ (ঘনিমটাের) :
( খ) তরল বেজȟɇর িনগ ȟমন̝ল :
১২। Όাসীয় ҽষেকর ɛҍিত এবং ইহার িনগ ȟমন পʺিত :
১৩। স˯াΕ শˠҽষেণর উৎস ও শˠҽষণ িনয়ˈণ Εব̝া :
১৪। কɬন বজȟɇ Εব̝পনা পʺিত :
১৫। তরল বজȟɇ পিরেশাধন Εব̝া (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ) *:
১৬। বাөҽষণ িনয়ˈণ Εব̝া (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ)**:
১৭। ǯপশাগত ·া̝ɇ ӟরɻা ও িনরাপʯা জΓ ҒহীতΕ Εব̝ািদ :
১৮। জিমর তফিসল ও ǯমৗজা Ζাপ :
১৯। রাজধানী উˑয়ন কҸȟপɻ/চʞɊাম উˑয়ন কҸȟপɻ/Ҏলনা উˑয়ন কҸȟপɻ/রাজশাহী উˑয়ন কҸȟপɻ/̝ানীয় কҸȟপɻ এর
অӂমিতপɖ (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ) :
২০। (ক) ɛাথিমক পিরেবশগত সমীɻা ɛিতেবদন/পিরেবশগত ɛভাব িনͱপণ ɛিতেবদেনর কায ȟপিরিধ (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ):
( খ) পিরেবশগত Εব̝াপনা পিরক˾না (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ):
আমদািন
1.BR - 340A : Naphthalene sulfonicacid polymer with formaldehyde
sodium salt sodium sulfate=
২৭৪৮.৬৩ KG
2. BL-745A polyacrylic acid sodium salt=
২২৪৮.৮৮ KG
3. Microcheck MZ 36: Mixture Import containing: 5- Chlore-2-methyl-1Hisithiazol-
3-one and 2-Methyl-2Hisithiazol- 3-one (3:1), Magnesium Nitrate=
৩.৩৩ KG
গৃহস্থািল বয্বহার 1500
িলটার
িশল্প বয্বহার 8000
িলটার
িবএসইেজড সরবরাহকৃত পািন
িডেজল = ৈদিনক 30
৬ িলটার
১৬০ িকেলাওয়াট উৎস : জাতীয় িবদুয্ ৎ িগর্ড লাইন
সংযুক্ত
সংযুক্ত
সংযুক্ত পর্
েযাজয্ নয়পর্
েযাজয্ নয়
িজও সাইেকল দব্ ারা বজর্য্ বয্বস্থাপনা
িজও সাইেকল এর সােথ চুিক্ত
২.৭৩ ঘন িমটার
িজও সাইেকল দব্ ারা বজর্য্ বয্বস্থাপনাপর্
েযাজয্ নয়
েসানাপাড়া, পাঁচরুখী রূ পগঞ্জ, আড়াইহাজার
মাস্ক, িনরাপত্তা চশমা, গ্ল াভস, েহলেমট, িনরাপত্তা জুতা
২১। স˯াΕতা সমীɻা ɛিতেবদন (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ) :
২২। ɛেয়াজনীয় অΓাΓ তΐাবিল (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ):
উেΑাɳার ·াɻর (িসলেমাহরসহ)
নাম :
ɬকানা :
ǯফান :
ই - েমইল :
তািরখ :
ǯঘাষণা :
আিম এই মেমȟ ǯঘাষণা কিরেতিছ ǯয , আেবদনপেɖ ɛদʯ তΐািদ আমার জানামেত সতɇ এবং ইহােত ǯকােনা তΐ ǯগাপন বা িবҍত
করা হয় নাই।
( উেΑাɳার নাম ও ·াɻর)
ǯনাট:
* তফিসল - ১২ অӂসাের তরল বজȟɇ পিরেশাধন সংɈাˉ দিলল দািখল কিরেত হইেব।
** বাө ҽষণ িনয়ˈণ সংɈাˉ দিলল দািখল কিরেত হইেব।
*** ɛেতɇক Ӈ̎ায় উেΑাɳা বা তাহার ɛিতিনিধর ·াɻর ও িসল থািকেত হইেব।
েকাটােরা তােিকউচ
লট নংঃ িস৬, বাংলােদশ েস্পশাল েইকািনমক েজােন (িব এস ই েজট),
েসানপাড়া, পাঁচরুখী রূ পগঞ্জ আড়াইহাজার, নারায়ণগঞ্জ-১৪৬০, বাংলােদশ
০১৭৩৫৯০১৪১৭
ko
- takeuchi@niccachemical
. com
েকাটােরা তােিকউচ
✓