Form-3

ফরম - ৩ অব̝ানগত ছা ড়পɖ/পিরেবশগত ছাড়পɖ এর জΓ আেবদনপɖ [ িবিধ ৯ এর উপ - িবিধ (১) , িবিধ ১০ এর উপ - িবিধ (১) , িবিধ ১১ এর উপ - িবিধ (১) , িবিধ ১২ এর উপ - িবিধ (১) , িবিধ ১৪ এর উপ - িবিধ (১) ও িবিধ ২৩ এর উপ - িবিধ (৪) ɘ̌Ε] িশ˾ ɛিত̎ােনর জΓ বরাবর , ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... জনাব , আিম আমার ɛ̜ািবত িশ˾ ɛিত̎ান/িবΑমান িশ˾ ɛিত̎ান এর জΓ িনে˨ ɛদʯ তΐািদসহ কাগজপɖ জমা ɛদান কিরয়া অব̝ানগত/পিরেবশগত ছা ড়পɖ এর জΓ আেবদন কিরেতিছ : ১। িশ˾ ɛিত̎ােনর নাম : ( ক) িশ˾ ɛিত̎ােনর অব̝ানগত ɬকানা : ( খ) অিফেসর বতȟমান ɬকানা : ২। ( ক) ɛ̜ািবত িশ˾ ɛিত̎ান : ( অ) স˯াΕ ɛক˾ Εয় : ( আ) জিমর পিরমাণ : ( ই) িনমȟাণ ʹͰর স˯াΕ তািরখ : ( ঈ) িনমȟাণ সমাি˖র স˯াΕ তািরখ : ( উ) িশ˾ ɛিত̎ােনর পরীɻাӒলক উৎপাদেনর স˯াΕ তািরখ : ( খ) িবΑমান িশ˾ ɛিত̎ান : ( অ) িশ˾ ɛিত̎ােনর ǯɻেɖ পরীɻাӒলক উৎপাদন ʹͰর তািরখ : ( আ) ǯমাট িবিনেয়াগҍত অথ ȟ : ৩। ɛ̜ািবত ɛক˾ পিরেবশগত সংকটাপˑ এলাকাӎɳ িকংবা তফিসল - ৯ এ বিণ ȟত িনিষʺ এলাকার অˉӎȟɳ কী না : ৪। উৎপˑ ɘেΕর নাম ও পিরমাণ (ৈদিনক/মািসক/বািষȟক) : ৫। (ক) কϲচামােলর নাম ও পিরমাণ (ৈদিনক/মািসক/বািষȟক) : ( খ) কϲচামােলর উৎস : ৬। (ক) ǰদিনক পািন Εবহােরর পিরমাণ : ( খ) পািনর উৎস : ৭। (ক) ́ ালািনর নাম ও পিরমাণ (ৈদিনক/মািসক/বািষȟক) : ( খ) িবҼɇৎ Εবহােরর পিরমাণ (িকেলাওয়াট ঘʤায়) এবং িবҼɇেতর উৎস : ৮। (ক) িশ˾ ɛিত̎ােনর ǯলা েকশন Ζাপ : ( খ) ǯল - আউট ˚ɇান (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ , বজȟɇ পিরেশাধনাগাের অব̝ান িনেদ ȟিশত) : ৯। (ক) উৎপাদন ɛিɈয়ার িববরণ : ( খ) উৎপাদন ɛিɈয়ার ǯ˝া - ডায়াɊাম : ১০। (ক) কɬন বেজȟɇর ɛҍিত : ( খ) ǰদিনক স˯াΕ কɬন বেজȟɇর পিরমাণ : ১১। (ক) ǰদিনক স˯াΕ তরল বেজȟɇর পিরমাণ (ঘনিমটাের) : ( খ) তরল বেজȟɇর িনগ ȟমন̝ল : ১২। Όাসীয় ҽষেকর ɛҍিত এবং ইহার িনগ ȟমন পʺিত : ১৩। স˯াΕ শˠҽষেণর উৎস ও শˠҽষণ িনয়ˈণ Εব̝া : ১৪। কɬন বজȟɇ Εব̝পনা পʺিত : ১৫। তরল বজȟɇ পিরেশাধন Εব̝া (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ) *: ১৬। বাөҽষণ িনয়ˈণ Εব̝া (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ)**: ১৭। ǯপশাগত ·া̝ɇ ӟরɻা ও িনরাপʯা জΓ ҒহীতΕ Εব̝ািদ : ১৮। জিমর তফিসল ও ǯমৗজা Ζাপ : ১৯। রাজধানী উˑয়ন কҸȟপɻ/চʞɊাম উˑয়ন কҸȟপɻ/Ҏলনা উˑয়ন কҸȟপɻ/রাজশাহী উˑয়ন কҸȟপɻ/̝ানী য় কҸȟপɻ এর অӂমিতপɖ (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ) : ২০। (ক) ɛাথিমক পিরেবশগত সমীɻা ɛিতেবদন/পিরেবশগত ɛভাব িনͱপণ ɛিতেবদেনর কায ȟপিরিধ (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ): ( খ) পিরেবশগত Εব̝াপনা পিরক˾না (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ): ২১। স˯াΕতা সমীɻা ɛিতেবদন (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ) : ২২। ɛেয়াজনীয় অΓাΓ তΐাবিল (ɛেযাজɇ ǯɻেɖ): উেΑাɳার ·াɻর (িসলেমাহরসহ) নাম : ɬকানা : ǯফান : ই - েমইল : তািরখ : ǯঘাষণা : আিম এই মেমȟ ǯঘাষণা কিরেতিছ ǯয , আেবদনপেɖ ɛদʯ তΐািদ আমার জানামেত সতɇ এবং ইহােত ǯকােনা তΐ ǯগাপন বা িবҍত করা হয় নাই। ( উেΑাɳার নাম ও ·াɻর) ǯনাট: * তফিসল - ১২ অӂসাের তরল বজȟɇ পিরেশাধন সংɈাˉ দিলল দািখল কিরেত হইেব। ** বাө ҽষণ িনয়ˈণ সংɈাˉ দিলল দািখল কিরেত হইেব। *** ɛেতɇক Ӈ̎ায় উেΑাɳা বা তাহার ɛিতিনিধর ·াɻর ও িসল থািকেত হইেব।